Offerte Gegevens aanvragerAanhefFam.Mevr.Dhr.VoorlettersAchternaam(noodzakelijk)LeeftijdAdresPostcodeTelefoon 1(noodzakelijk)Noodzakelijk om maatwerk te kunnen leveren.LandMet deletetoets verwijderd u de hier al ingegeven tekst Huisnr.WoonplaatsTelefoon 2Telefoonnummer 2Emailadres(noodzakelijk)Om u een offerte te kunnen sturen.Reisdoel1e VoorkeurMet deletetoets verwijderd u de hier al ingegeven tekst. Waar wilt u naar toe?2e VoorkeurWaar wilt u naar toe?WanneerEerst mogelijke vertrekdatumLaatst mogelijke datum terugreisGewenste aantal nachtenGewenste aantallenVolwassenen010203040506070809101112131415161718192021222324252 Persoonskamers0123456789ZelfverzorgingNeeJaKinderen01234567893 P.kamers aangepast0123456789Met ontbijtNeeJa1 P.kamers aangepast01234567893 Persoonskamers0123456789Half pensionNeeJa1 Persoonkamers0123456789App. / Bung. aangepast0123456789Vol pensionNeeJa2 P.kamers aangepast0123456789App. / Bungalow0123456789All InclusieveNeeJaLeeftijd van de kinderen tijdens de vakantieLeeftijd 1eLeeftijd 6eLeeftijd 2eLeeftijd 7eLeeftijd 3eLeeftijd 8eLeeftijd 4eLeeftijd 9eLeeftijd 5eGewenst vervoerNaar accommodatie v.v.Eigen vervoerVliegtuigAnders*Aantal handbewogen rolstoelenAantal elektrische rolstoelenAantal scootmobielsLuchthaven --Geen voorkeur--Amsterdam-SchipholRotterdam-Den HaagGroningenBremenEindhovenWeezeDüsseldorfKöln-BonnBrusselOostendeLuikGewenst alternatiefis beperkt mogelijk--Geen voorkeur--Amsterdam-SchipholRotterdam-Den HaagGroningen BremenEindhovenWeezeDüsseldorfKöln-BonnBrusselOostendeLuikGewenste voorzieningen op vakantieadresHuur (thuis)zorgop basis van beschikbaarheid. Kies verpleegkundige bij voorbehouden handelingen. NeeADL hulp*Verpleegkundige hulp*Welke dagen/tijdenHuur hulpmiddelenOp basis van beschikbaarheid. NeeJa*Welke hulpmiddelenHuur mobiliteitsmiddelen op basis van beschikbaarheid. Staat uw mobiliteitsmiddel er niet bij, vul het dan in bij opmerkingen.NeeJa*Welke mobiliteitsmiddelen* In ons streven maatwerk te leveren nemen wij dit graag telefonisch persoonlijk met u door.Geef hier uw voorkeursmoment aan voor een telefonisch contact: Eventuele opmerkingen:Hoe en/of via wie heeft u van ons gehoord of gelezen?Alleen door uw hulp weten wij wat van onze PR werkt en wie we kunnen bedanken. Dank u voor het invullen.VerzendenDit veld moet leeg blijven